腰椎椎間板ヘルニア
疾患概念
背骨(椎体)と背骨の間には椎間板というクッションがあります。椎間板は中心が髄核で、その周囲が線維輪というものでできています。椎間板の線維輪にできた亀裂から髄核が線維輪の外へ押し出された状態を椎間板ヘルニアといいます。押し出されたヘルニアが神経を圧迫することで、その神経の先での神経症状を引き起こします。頚椎、胸椎にも起こりますが、腰椎に最も多く好発します。腰から臀部、太もも、膝、ふくらはぎ、足に広がるような痛みや痺れが特徴です。
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誘因・原因・分類
上下の椎体からの圧迫を受け線維輪の亀裂から髄核が押し出され、神経を圧迫することにより発症します。押し出された髄核は、多少膨らんだものから完全に飛び出しているものまでさまざまです。比較的男性に多く、20～40歳代に好発します。ほとんど第4腰椎と第５腰椎の間、第5腰椎と仙骨の間に起きます。発生高位により傷害される神経根は異なり、臀部や太ももの後ろから足の裏まで痛みが広がる場合と、太ももの外側や前側が痛くなる場合があります。線維輪の亀裂の原因は、加齢と腰への過度の負担が引き金になることが多いのですが、親子で起こるも珍しくはなく、遺伝的要因も考えられています。高齢になると腰椎椎間板ヘルニアと同様の症状が起きる場合がありますが、多くの場合は脊柱管内の靱帯が厚くなって起こる腰部脊柱管狭窄症であることが多いです。
症状・臨床所見
脊椎症状と下肢症状があります。脊椎症状としては、腰痛が起こる場合があります。また、痛みを避けるため痛みが出ない姿勢、斜め前にかがむ姿勢を取ることがあります。下肢症状としてはいわゆる坐骨神経痛で、殿部から大腿-下腿に放散する痛みが、姿勢や歩行などで増強するのが特徴的です。ヘルニアの発生高位により下肢への放散痛の様相も異なってきます。一般的には、10歳代などの若年者では脊椎症状が強く、20～40歳代では下肢症状が強く出現する傾向にあります。
検査・診断
臨床検査としては、神経刺激症状（臀部から足に広がる痛みやしびれなど）の誘発テストと神経脱落症状（麻痺症状）のがあります。
神経刺激症状の誘発テスト
| 下肢伸展挙上（SLR）テスト：仰向けで患側下肢の膝を伸ばしたまま下肢を上げることで、太ももの後ろからふくらはぎに痛みが誘発されます。ラセーグ徴候ともよばれ、第５腰椎/仙骨間での椎間板ヘルニアの代表的な検査となります。
大腿神経伸展（FNS）テスト：うつ伏せで、膝を曲げて太ももを背中側に挙げる、ふとももの前に痛みが誘発され、第２/３腰椎間、第３/４腰椎間の椎間板ヘルニアに特徴的な検査になります。 |
ヘルニア発生部位別の神経脱落症状
| ヘルニアの発生部位 | 障害部位 | 神経脱落症状 |
| 第3/4腰椎間 | 第4腰椎神経根 | 大腿四頭筋（膝を伸ばす）の筋力低下、膝蓋腱反射の低下、下腿前面の感覚障害 |
| 第4/5腰椎間 | 第5腰椎神経根 | 前脛骨筋（足関節の背屈）、長母趾伸筋（母趾伸展）、長趾伸筋（足趾の伸展）の筋力低下、母趾の感覚障害 |
| 第5腰椎/仙骨 | S1神経根 | 下腿三頭筋（足関節の底屈）、長母趾屈筋（母趾の屈曲）、長趾屈筋（足趾の屈曲）の筋力低下、アキレス腱反射の低下消失、小趾側の感覚障害 |
画像検査としては、レントゲン、MRI、脊髄造影、椎間板造影、神経根造影があります。
腰椎椎間板ヘルニアの画像検査
| 画像検査 | 臨床的意義 |
| レントゲン | 側画像で椎間板の狭小化がみられることが多いが、特徴的な所見はありません。側弯症や骨の変形の他、骨のガンやいつの間にか圧迫骨折を見つけることができます。 |
| MRI | 椎間板ヘルニアの診断に最も意義のある検査です。T2強調像で髄核の脱出や硬膜・神経根の圧迫が描出され、ヘルニアの大きさや発生部位の詳細がわかります。 |
| 脊髄造影 | 造影下でのCT像により硬膜・神経根と骨組織の状態がより詳しく調べることができます。術前検査としての意義があります。 侵襲的な検査なため最近ではMRI検査で代用される場合が多いです。検査が可能なのは脊椎の手術をしている病院に限定されます。 |
| 椎間板造影 | 椎間板内に造影剤を注入し、造影剤が椎間板外へ漏れ出ている状況が描出されます。椎間孔外のヘルニアの確定診断に有用です。 侵襲的な検査なため最近ではMRI検査で代用される場合が多いです。 |
| 神経根造影 | 神経根に沿って造影剤を注入し、神経根の圧迫部位を描出します。椎間孔外のヘルニアの診断に有用ですが、局所麻酔薬を同時に注入することで神経根ブロックを併せて行える治療的価値があります。 |
治療
保存療法と手術療法があります。
保存療法
ヘルニアは大きいほど、時間の経過とともに、縮小していきやすくなります。通常は、安静にしたり、薬物療法で痛みを抑えるなど対症療法を行うことで徐々に症状が軽快する場合が多く、手術に至るケースは稀です。
安静
安静により神経根の炎症の緩和が期待されます。安静の程度は、症状の程度によります。日常生活や仕事で痛みが出ない程度の行動は制限しません。ただし、重い物を持ち上げる仕事や介護現場で力仕事をしている方は、継続すると症状が悪化したり、一時的な配置転換や休業を強く勧める場合があります。
コルセット
腰部の安静と免荷効果により鎮痛効果が期待できます。簡易的な腰椎コルセットやオーダーメイドの軟性コルセットがありますが、ほとんどのケースで簡易的なコルセットで治療を行います。
薬物療法
痛み止めとして、消炎鎮痛薬(ロキソプロフェンやセレコキシブなど)を痛みの程度と状況により使用します。これらの消炎鎮痛剤は即効性もあり発症後早期には有効なこともありますが、神経痛には効果が不十分のことも多いです。その場合は、即効性はなく効くまで量の調整と時間は掛かりますが、プレガバリンやミロガバリンなどの神経痛に特化した痛み止めや症状によってはデュロキセチン、トラマドール、ノイロトロピン、アセトアミノフェンを適切な用量で内服すると、日常生活では苦にならない程度までコントロールします。あくまでヘルニアによる圧迫が軽快するまでの対症療法となります。
牽引療法
安静による多少の鎮痛効果はありますが、ヘルニアを治す目的ではありません。
運動療法
急性期の効果は一定しませんが、慢性化してくると体幹の筋力低下や柔軟性の低下により症状改善が長引いてしまっているケースも少なくありません。慢性期には理学療法士による運動器リハビリテーションを行い、腹筋を主とする体幹筋の筋力強化や腰椎前彎を減少させるストレッチなどが有効となります。
神経ブロック
硬膜外ブロック、神経根ブロックなどがあり、保存療法の中では強力な鎮痛効果のある治療法ですが、特に神経根ブロック注射は強い痛を伴う治療になります。
椎間板内酵素注入療法
ヘルニアを起こした椎間板にコンドリアーゼという薬を注入すると、髄核が収縮して飛び出したヘルニアが椎間板内に戻ることから神経の圧迫を解除し、２週間程度で症状が改善します。原理的には後述の経皮的椎間板摘出術と似た治療法になります。
2019年に国内で承認されたばかりの治療法で、脊椎手術を行っている数ある病院の中でもごく一部の病院でしか行っていません。
手術療法
保存治療を十分行っても痛みがなかなか改善しない場合は手術を検討します。
ラブ（LOVE）法
椎弓間から硬膜、神経根、ヘルニアへアプロ―チし、ヘルニア塊を取り除く手術です。腰椎椎間板ヘルニアの代表的な手術法で広く行われています。最近は、内視鏡下に行われることも多いのでが、手術効果に差はないとされています。
経皮椎間板摘出術
椎間板の髄核を摘出し、ヘルニア塊を縮小させる方法です。局所麻酔で行えるので手術侵襲は小さいが、ヘルニア塊そのものを摘出することはできないので効果に限界があります。